公義與永續》面對高齡社會—打造友善新環境(一)

一、台灣目前高齡的狀況是如何?我們又應該以甚麼角度因應?

台灣老年人口突破14% ，臺灣正式邁入高齡社會。內政部說，全國65歲以上老年人口占總人口比率在今年3月底達到14.05％，也就是說，7個人中就有1個是老人，臺灣正式宣告邁入「高齡社會」

青壯大軍退休潮來臨，長者需求急遽增加、生產力減退、消費力消退，鼓勵生育黃金時間只剩5-10年。人口成長趨緩，目前是生產人口最豐沛時代，但已感受缺工壓力，高齡人口以倍數成長，從扶老比(15-64歲/65歲以上)來看，目前10個年輕人扶養1位老年人，到2060年則變成1.3個年輕人扶養1個老年人。2016年台灣15-64歲人口比例達到最高值，往後就會逐漸下降，未來人口老化問題只會越來越嚴重。雖然全世界都有此趨勢，但台灣生產力下降、高齡化速度比其他國家更快。

根據前國民健康署長邱淑媞於基金會座談的發表，面對這個議題，首先想到的是高齡人會失能、生病，需要經費協助，會增加社會負擔，另一方面則擔心生產力下降，消費力也會疲軟，但從正向思考，如果長輩健康，也可以成為睿智、有經驗的生產力，同時在醫療消費負擔會減少，這就是「銀色生產力」、「銀色消費力」。政府部門在給養老金、醫療費用、長照費用的同時，如何誘使大家改變想法，不再僅是「生病不用愁，失能不用籌」，而是利用經費，幫助對象維持健康狀態，而政府採購與投資方向也要思考。

二、高齡老化最令人擔心的是失能的問題，我們應該如何改變想法，作好準備面對高齡失能的危機?

根據研究，一個不健康的人所活的時間雖然短，但其花費的經費與社會成本是最高的。民間調查也顯示，百歲人瑞跟65歲的一般人相比，也是看病較少吃藥較少，因此健康與社會轉化是做得到的，這就是所謂「失能壓縮」的想法。

什麼問題會造成失能與死亡?健康年數損失是國際通用指標，目前造成健康年數損失最重要問題的是非傳染性的慢性病，包含糖尿病、心臟病、中風、癌症、慢性呼吸道疾病、失智、事故傷害以及失明、失聰等感官問題，雖不會造成死亡但會導致失能並折損年數。全民健保不能保證國民健康，應注重慢性病的控制。

世界衛生組織定義健康老化，利用維持或增強老化後的功用能力(functional ability)來達到健康老化。功用能力是內在效能(身心健康狀況)與環境特性兩者交互作用所決定。也就是說即便我們老化並有部分失能，但若環境友善，應用輔具幫助，還是能維持好的功用能力，就是健康老化，如此就能強化社會、經濟韌性。相關的變因我們都清楚，肥胖、菸酒、運動習慣、老人疫苗、事故傷害預防等，若能於前期準備好，功用能力的提升將會事半功倍。

三、一般而言，面對老化的問題，我們心中浮現的問題便是長照，但現在這樣的觀念必須先被改變，高齡社會除了長照以外，更廣闊的一塊是為老化做準備，這牽涉到健康的問題，那應該如何發展健康作為核心價值以向永續發展的體質邁進呢?

2015年9月聯合國通過15年永續發展的17大目標，當中首次把非傳染病、事故傷害與心理健康促進都納入改善目標，包含糧食安全、公眾環境、創新經濟(韌性經濟)、等都是龐大的商機，而當中的生產與消費行為都應縮減社會不公的差距以及符合生態永續、促進人類健康等目標。

發展以健康為核心價值的IOT互聯網並誘因設計，例如由保險業設立健康促進互聯網，以被保險人健康、不失能為獲利來源的產業誘因，被保險人可以自由加入，提供並持續豐富醫療、長照、社福、保健各種資訊，也能結合跨業聯盟(先經過濾)，建立社員消費平台，並亦鼓勵社員評分，對於健康採購與健康使用，給予計分、競賽、分級、回饋，依會員需求與評價，增加或減少合作供應商，由業務員與醫療或長照團隊共同合作，提供會員持續性由機構到社區無間斷的支持。

我們需邁向整合式體系，促使老年人在對的地方老化，強化工作人力的能力發展，並支持照護提供者，透過個案管理與廣泛的合作，促進整合式照護，確保永續與公平的財務機制，在政治面與社會面，改變關於長期照護的心態，才能因應這股擋不住的趨勢。

四、目前人口年齡急速增長，對於此，人口政策應該如何調整?

台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭醫師在基金會座談建議，我們正經歷歷史上的集體長壽，人類在近兩百年來平均壽命從40歲增加到80歲，這個歷史現象在人類世界中從來沒發生過，很難從過往經驗中找因應辦法。台灣於1945平均年齡為50歲，如今已從50歲增加到80歲，人口集體長壽的速度高出全球。

歷史上能調整國家人口結構的方法大概只有生育政策與移民政策。台灣在上述兩方法上並沒有什麼成績，且看起來很困難，因為出生率不斷探底。其他國家的應對策略，德國祭出高額津貼，勉強可維持出生率；瑞典是改變整個國家體制；法國、澳洲或北歐國家生育率甚至有提高趨勢，這是福利國家的作為，也是整體改善國家人口結構的作為。移民方面，澳洲是對移民最友善的國家，2014年年度移民人口達總人口數3%，台灣在同年度約為5000人(0.02%)，並多是婚姻移民，95%都是女性。在人口結構難以修正的情況之下，許多已開發國家開始探討扶老比定義，現今是將65歲以上人口視為需要照顧的分子，但許多國家由於國民的健康狀況提升，建議應上調此一標準至70或75歲較為洽當。

五、從上述可知，隨著高齡社會來臨，整個社會關係與規範又應該如何調整?

台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭醫師在基金會座談建議，體系若要活化，很多法皆要修改。《全民健保法》目前支付以門診跟住院為主，法規沒納入高齡社會的獨特需求。長照部分則一直無法跟醫療體系、預防保健體系結合。長照固然需保障弱勢，但要明訂範圍，以避免產業難以導入的現象。讓具有各種不同需求的民眾有明確方式去取得服務，可能是政府支付的長照服務，也可能是產業界發展的服務，也讓產業能進一步發展、深耕，產業與社會才能共同發展，多軌邁進。

歷史上從未明確定義「老年人」，僅有俾斯麥為了訂定退休年齡而定下65歲這個標準，之後也沿用成為老年人的定義，然而，德意志帝國當時平均壽命僅為47歲，現在平均餘命近80歲的時代，我們對老年人的定義卻仍停留在65歲。超高齡社會結構勢不可擋，傳統思維與策略難以因應，翻轉法定老人形象與健康，創造社會經濟發展新契機為當前重要課題。

陳亮恭醫師也建議高齡社會應設立以「失能預防」為目標的體制，針對(一)身體功能、(二)心智功能與(三)感官功能三方面切入，使台灣社會將失能極小化。這過程中必須建構完善個案管理，否則未來照顧體系將更複雜、更片斷化。

他就其醫學領域的觀察到，醫學教育一直以來針對疾病進行教育，40歲、50歲、80歲的高血壓都叫高血壓，但隨年齡不同，身體狀況也有所不同，應有不同處理方式，但醫學教育甚少教導不同處理邏輯；每種個別疾病都教得很仔細，但當一個人有五種病時，也未教導如何同時處理，最後造成多重就診與多重用藥的負面結果。

國發會副主委曾旭正在基金會座談也提到面對養老、護老需求，社會需要新的社會組織及新的社會關係，才足以藉由它們發展出新的服務、空間類型、活動模式等。而根源是扎根於社區的人與組織，因此有兩個方向可行，一是已有社區營造經驗的社區，鼓勵其向社區養老這塊擴展行動；另一則是支持新設非營利組織(NPO)，如合作社、社會企業等，以「健康城市」為機制，串起地方政府各部門。交通面來看，無人車、結合IT(Information Technology資訊科技產業)的公共運輸、Uber(鄉下更需要)、網路宅配購物等，都將更有利於老年人的交通需求。

六、在高齡社會下，我們要如何重新面對「老化」這件事呢?

元智大學老人福祉中心顧問伊佳奇在基金會座談提到，在一九四九年至六○年前經濟困窘的情況之下，大家對於「老」往往欠缺學習。過去嬰兒潮一代以及他們的父母沒有選擇，必須面對經濟壓力、小孩子的成長，所以犧牲掉學習其他技能的機會。在這種背景之下，中壯年要怎麼學習照顧年邁的父母？

我們的人生目標在剛開始由別人幫我們設定，一旦到了退休，我們如何為自己規劃人生成為新問題。過去常忽略，臨老察覺為時已晚。台灣老人常有幾種圖像：在安養院裡的團體式活動、在家裡或安養機構被約束四肢、被外傭推著在社區公園裡孤單曬太陽。如果我們文化對老是這樣的態度，將來是很悲哀的。如果僅由政府一味告訴民眾要提供平價、優質、普及的照顧體系，家庭則不需要擔負任何責任的話，政府的壓力會越來越大，但政府是否有這麼大的財政可以支出呢？

小孩代表希望，老人代表退化和凋零；小孩是可支配的，老人只好任其發展。我們有台大兒童醫院、長庚兒童醫院，但全台灣沒有一家老人醫院。

對於健康老化、成功老化，重要的是隨時隨地。但問題是，當我們文化裡面欠缺如此因素的時候，要如何開始？我鼓勵老年人應該做自己的生存工程師。

很多老人退休後因缺乏目標感到茫然憂鬱，我們應鼓勵他們設立人生目標，並學會利用老人扶持科技和環境來彌補身體上的不足，減輕子女負擔與他人困擾，自己健康與人生自己負責。如果老年人有此意識，社會的負擔將會降低很多。