公義與永續》面對高齡社會—打造友善新環境(三)

Ｑ1：高齡化是全世界的趨勢，請問臺灣目前的人口老化現況為何？中央與地方有何應對的政策？

我們正經歷歷史上的集體長壽，人類在近兩百年來平均壽命從40歲增加到80歲，這個歷史現象在人類世界中從來沒發生過，很難從過往經驗中找因應辦法。台灣於1945平均年齡為50歲，如今已從50歲增加到80歲，人口集體長壽的速度高出全球。

臺灣目前是生產人口最豐沛時代，但已感受到缺工的壓力，且高齡人口以倍數成長，從扶老比(15-64歲人口除以65歲以上人口)來看，目前10個年輕人扶養1位老年人，到2060年則變成1.3個年輕人扶養1個老年人。2016年台灣15-64歲人口比例達到最高值，往後逐漸下降，未來人口老化問題只會越來越嚴重。雖然全世界都有此趨勢，但台灣生產力下降、高齡化速度比其他國家更快。目前已有10個縣市高齡人口達到14%，45個鄉鎮達到超高齡。

台灣過去有《人口政策白皮書》，建議雖好，但有兩項缺點：(一)不夠完整，沒有包含民間與產業的力量。(二)如何於地方落實。世界衛生組織提出「高齡友善城市的模組」，模組中有八個面向與一個檢核表，告訴我們哪些事情可使環境對長輩更友善，包含住宅、交通運輸、社會參與、公民參與、公共空間與建築、資通訊環境、社區支持及健康服務、健康與長照的服務體系等八大面向。國民健康署扮演社會倡議的角色，提倡中央推動、縣市落實，朝這八大面向努力。

縣市落實部分，僅以臺北市府為例，現已投入了3千萬元試辦源於兒童繪本故事的「石頭湯」計畫。「石頭湯」的名稱的由來，是源於兒童繪本故事：有3名飢餓的士兵來到窮困的城鎮，在苦尋不著食物的情況下，突發奇想用石頭燉湯，並告訴好奇的村民只要也貢獻一些食材就可分享，於是村民就把自己有限的蔬菜、肉類、香料等食材投入鍋中，在眾人齊心協力下煮出一鍋美味料理，不只士兵，連貧窮的村民都飽餐一頓。

柯文哲指出，北市府運用「石頭湯」故事的全新概念，將不同的照顧需求，透過社區中的「個案管理員」，把醫療、護理、輔具、藥師、打掃等各種項目整合，而不是要老人自己到處去尋找協助；而「石頭湯」計畫上路以來，已在5個高齡人口集中的國宅提供一站式的整合服務，服務了上百名高齡個案。面對高齡老化，首先想到的是高齡者會失能、生病，需要經費協助，這會增加社會負擔，另一方面則擔心生產力下降，消費力也會疲軟，但從正向思考，如果長輩健康，也可以成為睿智、有經驗的生產力，同時在醫療消費負擔會減少，這就是「銀色生產力」、「銀色消費力」。

Ｑ2：您剛剛提到高齡者失能的問題，請問什麼叫作失能，而失能帶來的影響及應對方式又有哪些政策在執行推動，效率又如何？

失能的定義是:不分年齡、類別，只要是功能有問題而需要長期支持照護者，包括失智者、精神病、發展遲緩、身心障礙等所有患者。根據研究，一個不健康的人所活的時間雖然短，但其花費的經費與社會成本是最高的。民間調查也顯示，百歲人瑞跟65歲的一般人相比，也是看病較少吃藥較少，因此健康與社會轉化是做得到的，這就是所謂「失能壓縮」的想法。

什麼問題會造成失能與死亡?「健康年數損失」是國際通用指標，目前造成健康年數損失最重要問題的是非傳染性的慢性病，包含糖尿病、心臟病、中風、癌症、慢性呼吸道疾病、失智、事故傷害以及失明、失聰等感官問題，雖不會造成死亡但會導致失能並折損年數。全民健保不能保證國民健康，應注重慢性病的控制。

世界衛生組織定義健康老化，利用維持或增強老化後的功用能力(functional ability)來達到健康老化。功用能力是內在效能(身心健康狀況)與環境特性兩者交互作用所決定。也就是說即便我們老化並有部分失能，但若環境友善，應用輔具幫助，還是能維持好的功用能力，就是健康老化，如此就能強化社會、經濟韌性。

除了失能者，照顧者的身心壓力也極大，很多人更是辭去工作、專心照顧，長期壓力累積下來，也可能無法負荷，導致自己也成為需要被照顧的對象。當責任壓的照顧者喘不過氣時，各縣市政府提供的「喘息服務」，多少能協助緩解壓力。所謂的「喘息服務」可分為2類：居家式喘息服務與機構式喘息服務。前者是政府安排照顧服務員，至家中照顧服務對象，後者則是安排服務對象至合約的護理之家、養護中心等接受全日照顧。這是近期新聞時事討論的問題，深化不易是推動上尚有困難。

Ｑ3：健保醫療及長照體系設計的銜接與缺失

台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭醫師提出片斷化、片面化，兩片問題。

台灣老人年平均住院0.38次，為65歲以下民眾住院風險三倍。常見診斷排序為肺炎、癌症相關治療、泌尿道感染、腦血管疾病、心血管疾病等。但單以失智症的長者來說，患者通常因為年紀大會伴隨其他的疾病，但就醫時，卻不是具有失智症照護專業的醫療團隊進行診斷或治療，造成醫療片斷化。骨科亦同，髖關節骨折病患在台灣，絕大多數都可以在24小時內開刀，具有很高的效率，但是在健保DRG支付方式之下，對病患後續照護措施不夠，鮮少關心患者跌倒的背後原因、骨質疏鬆的狀況、能否復原、是否接受充份復健等問題。台灣的醫療體系設計僅重視急重症醫療，缺乏對病患的長期考量，一味追求提升醫療效益是不夠的。長照場域內的情況更差，醫療與長照脫鉤，醫生常不會看到長照個案長什麼樣子，開藥無法完全符合需求，高齡照顧呈現「兩片」－片斷化的照顧、片面化的思考，導致見樹不見林，看病不看人。若以合併失能來說，65歲以上16%有各種身心失能，70歲以上則有40%，因此處理高齡者醫療照顧需同步考量多重疾病與身心失能，這是常態，但體系並沒有這種設計。

不論是開發中國家或已開發國家，餘命(剩餘的壽命)都增長了，但不健康餘命增加的比健康餘命還多。醫療體系看似成功，但不代表病患都能健康生活，這是醫療體系發展困境。處在高齡社會，台灣對於失能預防的問題關注較少，過去研究指出高齡長輩若出現失能，甚至比疾病造成的死亡風險更高，不論原先健康狀況如何，高齡長者一旦失能，死亡率就會大幅增加。當今社會與醫療體系忽略失能對於健康照護的衝擊，失能不只是單純的照顧議題，而是整個社會面必須面對的挑戰。

未來，社會應設立以「失能預防」為目標的體制，針對(一)身體功能、(二)心智功能與(三)感官功能三方面切入，使台灣社會將失能極小化。這過程中必須建構完善個案管理，否則未來照顧體系將更複雜、更片斷化。

醫學教育一直以來針對疾病進行教育，40歲、50歲、80歲的高血壓都叫高血壓，但隨年齡不同，身體狀況也有所不同，應有不同處理方式，但醫學教育甚少教導不同處理邏輯；每種個別疾病都教得很仔細，但當一個人有五種病時，也未教導如何同時處理，最後造成多重就診與多重用藥的負面結果。

Ｑ4：因應高齡社會，今日有什麼相關的機制的思維與推進

國發會副主委曾旭正曾提出建議：行動作法應兼具經濟效用與社會效用。

經濟面指的是型塑「護老產業」，引導資金流入護老相關的一、二、三級產業，且具體發揮創造就業、促進社會設計、提升生活環境以及促進社會公平。

行動規劃應務實配合社會價值、家庭生活型態、親屬關係、城鄉差異、世代特性等。就世代特性而言，以2015年65歲者為例，這一代的老者多是1950年代以前出生，成長、就業於1960-80年代，正是台灣經濟成長蓬勃，都市化快速的年代。因為生逢其時，經濟相對富裕，多數人搭上房地產投資列車，因此在都市中自有住宅；相當比例的人，是第一代城鄉移民，因此擁有城與鄉的生活經驗。如今多數在新故鄉老化，都市環境條件如何支持其維繫適當親情關係和社區認同。

同一世代的另一族群是留在故鄉者，多半務農或從事其他二級產業。面對子女不在身邊，田園將蕪，鄉村社經活力退化情況。因此，要處理鄉村地區護老課題，不僅是以老人為焦點，更要振興農業，引導年輕人入鄉，間接達成世代之間照顧老人的效果。舉例來說，都市老齡人多住在公寓，沒有電梯設備，若能在社區附近找新的房地產開發產品，購買設施完備新住宅套房，將舊有房產釋放給第二代子女居住，不再強調三代同堂，而以三代同區照顧取代，也許這是政府可以鼓勵的住宅產品改善方法。在都市地區，不以家庭為焦點，而是以社區型活動中心、公共設施為著力對象。

不論城鄉，養老、護老都應跳脫「屬於家庭負擔」觀念，它是集體消費、合作事業、社區營造，也是社會設計的範疇。在此觀念下，相關政策計畫設計，都應以合作、共享、互助為核心價值，惟有這樣做，才能真正達到對老人友善的社會。為此，政府與企業可多支持非營利團體，鼓勵開創社會服務的業務，譬如開設「社區長青共食廚房」、經營老人社團等。

面對養老、護老需求，社會需要新的社會組織及新的社會關係，才足以藉由它們發展出新的服務、空間類型、活動模式等。而根源是扎根於社區的人與組織，因此有兩個方向可行，一是已有社區營造經驗的社區，鼓勵其向社區養老這塊擴展行動；另一則是支持新設非營利組織(NPO)，如合作社、社會企業等，以「健康城市」為機制，串起地方政府各部門。交通面來看，無人車、結合IT(Information Technology資訊科技產業)的公共運輸、Uber(鄉下更需要)、網路宅配購物等，都將更有利於老年人的交通需求。

Q5：目前有關老人的「經濟安全保障」制度並不完備， 對此，基金會專家學者有什麼建議呢？

中華經濟研究院董事長胡勝正提出三層老年經濟安全，分別是社會保險、職業保險和個人自願之私人商業保險、儲蓄、家庭互助等保障。

人口老化是由於人口高齡化與少子化，牽涉社會保險的世代公平正義。老年經濟安全有三層，第一層是社會保險，就勞工而言就是勞保。第二層是職業保險或年金，也就是勞退。最後是個人儲蓄，隨著人口老化，子女減少，社會保險財務短絀，這層角色功能愈來愈重。當人口老化衝擊世代移轉機制，兩個常用的解決方案是；延遲退休、少領年金，與提升基金運用效率。

就延退而言，人口高齡化，因健康增進，不但減輕社會保險負擔，也有助身心健康。但延退需前瞻性的規劃。延退等於剝奪年輕人工作機會，高失業率時代，必須審慎。除重視健康外，保持人力資本的生產力亦是必須。基金管理責任與績效，更必須恪守善良管理人職能。除退休制度外，全民健保因人口老化的財務改革，促進健康及保大(病)、保小(病)都必須重新檢視。保財務安全，還是保健康，還是能兩者兼顧？我認為不是台灣人喜歡看病，而是全民健保制度有問題，現在制度只能單點沒有套餐，看病需一科科掛號，只為符合全民健保給付。

建議比照國外做法，讓每個人有自己的「Unified budget」（統一預算、綜合帳戶），算成稅的一部分，包括個人房產、健保、年金等都在「一包」裡，把老年人相關的個人資金、資料都一起記錄，更重要是讓高齡社會的政策效率提高，在適當的時機、注入妥適資源。

交通上，台灣對老年人口並不友善，騎樓高低不平且道路坑坑洞洞，雖已有扁平化處理，對老人家依舊不方便。許多人原是一條龍，老年跌了一跤，最終只能躺在床上。捷運系統便利，電梯為捷運必備，但標示不清，需繞了許久找尋，這對拿拐杖的老人是大挑戰，這些都可以改善。地方政府建設自行車道，卻壓縮老人行路空間，危險也很諷刺。現在都希望老人盡快交棒，老人是很痛苦的。

人都是會老的，老了自然會從工作崗位上退休下來，雖然不用工作，但總還要生活。收入減少，時間與生命延長了，如何善用老本？確實是退休生活中十分實際的現實問題。若靠子女，不一定人人都能有此福氣，靠自己才是最有力的保障。有人說：「錢不是萬能」，但「沒有錢卻是萬萬不能」，老年人更應該對此有深刻的體認及採行預防之方。另外，隨著年齡及身體的老化，也可以考慮建立退休安養的信託機制，也就是說可以在還算年輕時，安排一個信託計劃，使信託業者可以依據信託契約規劃，避免年老時因為意識不清楚，擁有的資產可能會被挪用，或者被棄養。或者運用遺囑信託的安排，達成富過三代，照顧子孫的目的。

國家早日規劃完善之老年人經濟安全保障制度，避免「老來無本，晚境淒涼」的困境，才是高齡社會長者之福。