台灣醫療體系的「六大皆空」困境，引發許多討論。衛生署長邱文達於立法院報告也表示，未來將致力挹注五大科別和偏遠地區醫療資源、推動醫療過失刑責合理化、提高全民健康保險五大科別支付標準及強化急診室安全等；此外針對護理人力，將持續改善勞動條件，預計一○三年將全部回歸正常工時，訂三班合理護病比等政策。我們想從管理角度，來看醫療體系的崩壞危機。

健保制度扭曲了醫療體系，給付過低、「大病小病皆保」，導致醫師逃避高風險的急重症科別，不願從事五大科而選擇風險低、不用值班的皮膚和五官科別，或者逃離五大科而從事「救醜不救命」的醫學美容陣容。護理人員也有類似情形，以大腸癌手術為例，給付內容包括手術、Ｘ光、抽血、藥物和臨床護理作業等費用，其中就是以護理人員的臨床護理工作給付最低。此外，病患對急重症醫療的利用無所節制，也間接讓民眾成為急重症醫療人員和健保資源剝削者。

全民健保應該支出多少錢才合理？醫療保健支出佔國內生產毛額比例，是最常見的指標。中央研究院九八年醫療保健政策建議書中提出，我國醫療保健支出占國內生產毛額（ＧＤＰ）的比率僅略高於六％，遠低於美國、德國和日本。經濟學人資訊社於二○一○年發表的「亞洲醫療照護面對的挑戰」白皮書針對亞洲十一個國家或地區的調查，雖然台灣二○○九年的醫療開銷佔ＧＤＰ的六．六％，為亞洲各國之冠，其次為香港、南韓、中國、印度和馬來西亞。但白皮書中同時也指出，亞洲國家的醫療開銷佔ＧＤＰ比重，都遠不如歐、美，至於同為亞洲的日本則為九．五％。

今年一月馬總統責成衛生署，研擬將國民醫療保健支出總額占ＧＤＰ比重，由目前的六．七九％提升至七．五％，估計國內醫療保健支出可增加一千三百億元以上。若以經濟合作發展組織的平均九．五％當標準，台灣的健保支出仍有成長的空間。監委黃煌雄曾進行健保總體檢，結論中並提出解決台灣醫界「五大皆空」現象的兩把鑰匙，其中之一是提高五大科的支付標準。雖然現今台灣的經濟狀況不佳，甚至有些學者持相反的看法，認為要改善健保的虧損應縮減保健支出，但正如同諾貝爾經濟學獎得主克魯曼所言，台灣健保的主要問題是投入不足，因此提高對健保的投入確有必要。

醫院的收入幾乎有九成來自健保，調高政府的醫療保健支出、提高五大科的健保給付，醫護人員的待遇、執業環境及人力短缺問題是否真能改善，尚須取決於醫院管理者的想法和道德觀念。若醫院管理者依然把錢用於擴充設備、擴大醫院規模，而不致力於充裕護理人力及改善醫師和護理人員工作負荷，則支付標準再怎麼調高也沒用。

依據《天下雜誌》今年「一千大調查」結果，醫療產業竟被列屬為高獲利的當紅產業。這些財團法人醫療集團所得盈餘豐厚，非但未回饋院內醫事人員，反而一邊拿著盈餘四處擴張建分院，另一邊卻精簡人力，壓榨醫事人員超時超量的工作，成了名副其實的「血汗醫院」。近日台積電董事長張忠謀宣布，將拿出三．三六億元加發基層員工特別獎金，而且「不會裁員、不放無薪假」。對照動輒喊出經營困難的「高獲利」醫療集團，更是何其諷刺。

長遠看來，醫療發展須與道德結合，除健保改革外，醫院管理者的道德觀念、醫護人員的醫學倫理和道德，加上民眾的就醫公德，才能讓面臨崩壞的台灣醫療有一線生機。

我們建議參考美國保險，依據各醫療科的訓練成本、醫療過程的成本，以及醫療風險評估來定出各科的保險給付；提高政府預算對於健保財務的投入，調整診察費和護理費的比重。此外並加強並擴大慢性疾病整合門診的施行，以避免重複用藥及減少藥害；合理的調整部分負擔，尤其是提高急診和醫學中心的部分負擔，拉大醫院和診所之間的醫療費用差距，以減少民眾小病到急診或大醫院就診的就醫行為。衛生署應利用評鑑手段，規範合理的醫師和護理工作負荷，以減少醫護人力的流失，才不會讓醫療品質淪為口號。（作者為長庚大學企管所特聘教授，本文由該所博士班共同完成）