【新冠肺炎】陳美霞-重醫療、輕預防 台灣公衛漸失落

這次新型冠狀病毒造成的人心惶惶，反映兩岸公共衛生體系無法及時做好比醫療還要更前端的衛生防治工作。

然而，回顧歷史，在一九五○到七○年代，兩岸公衛體系都曾在疾病—尤其傳染病—防治方面身經百戰，成果輝煌，世界刮目相看。這個年代，許多比新型冠狀病毒感染更險惡的急性、慢性傳染病橫行兩岸；大陸成功消滅性病，控制鼠疫、瘧疾、血吸蟲病、霍亂、天花、白喉、肺結核等疾病。同樣，台灣也使霍亂、痢疾、瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒麻痺等傳染病銷聲匿跡。

那麼，為什麼兩岸公衛體系卻在二○○三年ＳＡＲＳ及這次新型冠狀病毒感染的防治力有未逮呢？檢視兩岸公衛體系發展史，或許可給我們一些啟示。

中共建國後的前卅年，也就是一九五○到七○年代末期，公衛體系政策推動原則主要是：預防為主，醫療為輔；在人民公社下建立合作醫療機制、在基層鄉鎮以集體力量推動衛生工作；訓練從當地評選出來、熱心為人民服務的赤腳醫生，從基層民眾的立場，負責基層衛生醫療工作；以中西醫結合執行醫療工作；注重農村衛生醫療；全國醫療機構幾乎都是國家或集體所屬、以提供人民醫療服務為使命；公衛工作與群眾運動結合。

但是後卅年，這樣的原則卻有了大逆轉：醫療為主，預防為輔；人民公社及合作醫療解體；為人民服務的赤腳醫生消失，取代他們的多是以提供醫療商品賺取利潤及收入的鄉村醫生；衛生醫療資源從農村轉向城市；更注重西醫，商品化、市場化醫療服務的提供，大量增加對醫療機構的投入，迫使公立醫院自負盈虧，甚至允許、鼓勵私人資本進入醫療領域，以賺取利潤、積累資本；公衛不再注重群眾運動，反而注重醫療技術。

再檢視台灣：一九五○至七○年代，主要政策以「預防勝於治療」為最高指導方針，政府在每個鄉鎮建立衛生所，並賦予大量資源及人力，同時也積極投入公立醫院建設。但八○年代後，政策也與大陸一樣大逆轉：公衛體系愈來愈醫療化，政府對公立醫院的資助大量減低，使其自負盈虧，鼓勵私人資本投入醫療領域，甚至財團化醫療機構。

因此，兩岸公衛體系在過去數十年間，都經歷公衛體系醫療化、醫療體系商品化、市場化、擴大化，甚至財團化，公衛體系因而嚴重弱化過程。從歷史看現在，並展望未來：兩岸若要成功防治新型冠狀病毒傳染病，以及將來因全球化浪潮帶來的其他更多、更險惡新興傳染病，就必須致力改造現在因醫療化而弱化的公衛體系，才可望再創佳績。

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隨着新型冠狀病毒疫情延燒台灣，台灣民眾出現一窩蜂的搶購口罩現象。台灣政府雖然很快地採取了一些調控手段來避免口罩的囤積和炒作歪風，包括統一調度口罩，統一訂價、透過全台各大超商和藥局通路讓每人限購三片等。日前，台灣行政院為增加供給，甚至拍板要斥資擴充口罩生產線，讓台灣口罩產量從每日約400萬片達到每日約1,000萬片的規模，台灣更有望躍居全球第二大的口罩產地。

什麼是公共衛生呢？台灣保釣世代，長期致力於公衛體系改造的公衛學者陳美霞指出，公衛是基於人類健康問題的「公共性」為考量，認為健康是深受政治、經濟和社會環境影響，故公衛是盼以「社會集體」、「有組織」的力量來促進整體社會成員健康的一門科學和預防疾病的機制。

陳美霞在反省SARS疫情為何重挫台灣社會時就指出，SARS疫情之所以造成民眾無所適從、社會亂象叢生，並對社會、經濟帶來嚴重打擊，是反映和暴露台灣公衛體系在1980年代後的「自廢武功」。陳美霞表示，1980年代後在「市場化」和「醫療化」的政策邏輯主導下，導致公衛體系的能量日漸萎縮，且不再着重於疾病的預防工作。

為什麼會這麼說？這是因為台灣在1950年至1970年代期間，在政府大幅投資和發展公衛預防部門下，台灣曾經創造了引人注目的公共衛生成就。

台灣在光復初期有許多急、慢性的傳染病肆虐，但當時全台只有15所衛生所從事防疫工作，但到了1956年全台已有95％的鄉鎮有衛生所，至1975年遍布全台總共有363所衛生所，公共衛生的觸角延伸至基層各角落，而每個鄉鎮均有衛生所。

陳美霞指出正是在此基層預防性公共建設的政策指引下，台灣種種傳染病防治均透過衛生所的公衛護士、公衛醫師及保健員，挨家挨戶地接觸、拜訪，展開衛生教育、預防、監測、通報、調查等等大量的公衛工作，台灣才成功防治了曾經橫行台灣的大多數傳染病，使霍亂、痢疾、瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒麻痺等傳染病銷聲匿迹，併成功推動婦幼保健、家庭計劃和B型肝炎等預防工作。

然而，這樣足以抵抗疫情的公衛體系，自1980年代以後就出現鉅變。長期倡議台灣公衛改革的台灣公共衛生促進協會即指出，台灣在「重醫療、輕預防」下公衛角色被忽視，在政府的醫療保健支出上，公衛的經費比重長年緊縮，比重不到5％。反映在基層的景況，就是「人少事多」，面對重大公衛事件爆發，如新流感、食安、登革熱，已不再擁有「小兵立大功」的條件和能量。

瘋搶口罩「慌」什麼

不妨大膽、反事實地設想一下：假如台灣深入基層，遍布各地的公衛體系若非如鏽劍封鞘，台灣在面對新型冠狀病毒疫情時，或許就更有條件和能力來預防瘋搶口罩和人心惶惶的亂象。

以口罩之亂為例，人們的搶購行為，一方面是來自口罩配售機制無法充分發揮公平和效率，一方面也根結於民眾對疫情的恐慌。它都反映了人們在不信任集體機制（不論是口罩配售或公衛體系）能保障個人的情況下，因恐懼、失依下而採取的自保策略。

但假如公衛體系能有組織性的在基層從事衛教、預防、疫情通報、妥善處理居家隔離等工作，將有助於消解大眾對於疫情的無知恐懼。同時，遍布全台各角落的衛生所，其實也相當適合作為口罩配發的通路，若能彈性地增加臨時性的配售據點，相較於交由民間超商配售，更有助降低通路成本，並消解民眾擔憂口罩漲價問題。此外，搭配台灣已建置完善的健保卡系統，技術上要參照澳門經驗，以實名制配發口罩，保障有需要者能每天「人手一罩」，相信這絕非是天方夜譚。

面對新型冠狀病毒，台灣雖擁有SARS的防疫經驗，但實際上卻仍未在SARS後，徹底省思公共衛生體系為何「自廢武功」，而不再能有效發揮「抗疫」和預防、促進公共健康的職能。

誠如台灣公共衛生促進協會針對新型冠狀病毒疫情向台灣政府的疾呼，假如不幸地發生社區流行，基層衛生人員防疫的訓練、人力、物資和後勤網絡是否已準備好？面對疫情的謠言，學校、社區系統的衛教和雙向溝通是否已準備好？而針對新興及再浮現傳染病，整體基層衛生和預防體系是否準備好長期備戰？

台灣公共衛生促進協會便指出，世界衛生組織（WHO）早早就提出的呼籲：「基層公衛保健，過去重要，現在更重要！」，並呼籲台灣政府需要長期投入以預防為重的公衛醫療體系，以因應未來新興與再浮現傳染病戰役。

如何重振台灣失落的公共衛生體系曾經「小兵立大功」的榮景，莫棄之如鏽劍封鞘，而令之金光閃耀，或許是台灣政府在因應「口罩之亂」和武漢疫情時應深刻反思的改革課題。